Los sistemas adhesivos dentales son uno de los materiales más utilizados en la clínica dental y su gran número de tipos, variedades y características diferentes, hace que muchas veces sea difícil tomar la decisión sobre el sistema más apropiado a utilizar. Además, como sabes, la adhesión dental es un proceso complejo sobre todo en dentina por su sensibilidad a la técnica, y muchas veces impredictibilidad, que ocurre debido a su composición heterogénea y en consecuencia puede ocasionar problemas como la microfiltración bacteriana, caries secundarias y alteraciones pulpares irreversibles. Pero no te preocupes, que en este artículo, aunque parezca muy ambicioso, intentaremos desarrollar algunos planteamientos relacionados con los adhesivos en esmalte y dentina. Y de paso, te recomendaremos algunos productos que tienen algún diferencial que propone hacer tus procedimientos de adhesión más fáciles y exitosos. ¡Empecemos ya!
Introducción a los adhesivos dentales
La evolución de los sistemas adhesivos dentales a lo largo de los años se ha basado principalmente en la modificación de su composición para la mejora de sus cualidades en condiciones clínicas, lo confuso de todo esto es que a partir de estas modificaciones se han creado distintas clasificaciones que han hecho difícil la elección del adhesivo apropiado para cada caso. En el año 2013 se propuso una clasificación interesante que se basaba en la interacción de los adhesivos con los sustratos dentales y su número de pasos (uno, dos o tres).
Los adhesivos dentales en la actualidad
En la actualidad además de saber más sobre los adhesivos dentales, sabemos más sobre los sustratos dentales y comprendemos mejor su papel en el proceso de adhesión. Esto ha sido de gran relevancia para mejorar la tecnología y eficiencia de los adhesivos dentales actuales.
Hoy en día son de gran interés los adhesivos universales que se unen químicamente a los tejidos y simplifican todos los compuestos necesarios en un solo frasco, de manera tal que se graba, se acondiciona y se imprima el esmalte y dentina en un solo paso. Las virtudes de este tipo de adhesivo dental son múltiples, entre ellas por supuesto, su biocompatibilidad, su óptima adhesión y su sellado marginal. Otra de las ventajas de hacer estos tres pasos de forma simultánea es que el barrillo dentinario no se elimina, sino más bien se modifica, reduciéndose la profundidad de la capa desmineralizada, siendo esta más homogénea, regular y delgada para facilitar la penetración completa del adhesivo.
Pero ¿Es tan importante la adhesión para el éxito clínico del tratamiento?, no podríamos decir que no. La capa adhesiva une el sustrato del diente con el material restaurador y tiene por principal objetivo formar una capa híbrida, a través de la penetración del adhesivo en los tejidos del diente.
Aún en la actualidad, algunos odontólogos prefieren usar adhesivos en los que el grabado con ácido fosfórico se hace por separado, es una práctica común y correcta. Aunque es de uso cada vez más extendido la utilización de adhesivos de autograbado que se pueden usar para grabar dentina, esmalte y si se requiere, realizar un grabado selectivo de esmalte. Otra ventaja considerable de este tipo de adhesivos dentales es que al tener los tres pasos en el mismo frasco, reduce las posibilidades de errores y por lo tanto la técnica se hace menos sensible.
Adhesión en esmalte
Hablar de adhesión al esmalte es hablar de los inicios de la odontología adhesiva, cuando Michael G. Buonocore presentó su trabajo donde describe que la resina acrílica podía unirse al esmalte grabado con ácido ortofosfórico al 85%. Desde entonces, todo ha avanzando muchísimo y hoy en día sabemos que no es necesaria tal concentración de ácido y que se requiere previamente una profilaxis y un aislamiento para mejorar las condiciones del procedimiento adhesivo.
Grabado selectivo del esmalte dental: adhesivo a utilizar
Cuando se necesita realizar un grabado selectivo de esmalte, cabe señalar que algunos autores consideran que los adhesivos autograbantes no son óptimos, ya que presentan una baja retención micromecánica y la hidroxiapatita del esmalte una baja reactividad química, por lo cual, sería más conveniente, en este caso, grabar los márgenes con ácido fosfórico.
Las mejores condiciones para la adhesión en esmalte dental
El grabado del esmalte con ácido fosfórico aumenta su energía superficial y crea microporosidades que aumentan el área de superficie para potenciar la adhesión.
Las mejores bases para la adhesión en esmalte dental deben considerar el aumento de la energía superficial, el ácido y la resina con humectabilidad. Por supuesto, no dejamos de recomendar la limpieza exhaustiva del diente y un aislamiento absoluto para obtener resultados todavía mejores.
Realmente la adhesión al esmalte es mucho más sencilla que en el caso de la dentina, ya que simplemente la resina fluida de baja viscosidad presente en el sistema adhesivo humedece la superficie de alta energía que ha creado el grabado ácido y al aplicar una luz de fotocurado se polimerizará dentro de las microporosidades del esmalte.
Adhesión en dentina
La adhesión en dentina es un proceso más elaborado dada lo compleja de su estructura y de que se requiere de la formación de una capa híbrida que fue descubierta por Nakabayashi en el año 1982 y es el resultado de la difusión e impregnación de los monómeros del adhesivo dental dentro de la subsuperficie de la dentina pretratada como sustrato y su polimerización. Otros nombres que designan a esta capa son: zona de interdifusión, zona de interpenetración, zona de interdifusión de dentina con resina, dentina infiltrada con primer-resina o capa de dentina impregnada con resina.
La dificultad en la adhesión en dentina
Hay muchos factores determinantes del éxito de la adhesión a dentina, entre los que destacan la humedad, la profundidad del sustrato, la capacidad del adhesivo de penetrar los túbulos dentinarios y la unión del adhesivo con las fibras colágenas de la dentina intertubular desmineralizada.
En Europa y en Estados Unidos, a diferencia de países como Japón, sólo se empezó a grabar la dentina cuando se tuvo un mejor conocimiento sobre sus efectos, la incorporación de primers para facilitar la humectación y en consecuencia la adhesión y el surgimiento de resinas hidrofílicas, estableció que era aceptable el grabado ácido dentinario.
El hecho de que exista una capa híbrida que sea durable, insoluble y resistente es de vital importancia en la adhesión al diente que selle de forma definitiva la interfase diente - restauración y elimine la filtración, para evitar problemas futuros como la irritación pulpar y la caries secundaria.
Los composites, por muy avanzados que estén, todavía no logran eliminar al 100% la contracción de polimerización y esto es un desafío para la capacidad de adhesión de la capa híbrida, que tiene que ser capaz de resistir las fuerzas que se generan durante la contracción del composite.
¿Cómo se forma la capa híbrida?
Deberíamos asegurarnos de que efectivamente se forme la capa híbrida, imprescindible para una correcta adhesión dentinaria, para ello es fundamental la remoción del detritus dentinario con la utilización de ácido grabador o acondicionadores de dentina y posteriormente la preparación de las fibras de colágeno de la dentina con un primer, que es un producto que cuenta con monómeros hidrofílicos. Por esta razón, el grabado de dentina es un procedimiento muy sensible a la técnica y se debe ser cuidadoso con el tiempo de aplicación del ácido para evitar debilitar la dentina creando una excesiva desmineralización. Otro punto importante es la elección del ácido, existen algunos en el mercado que son capaces de no pasarse de la profundidad del grabado que se requiere, estos son los ácidos grabadores autolimitantes y un ejemplo claro es el ácido grabador Ultra Etch IndiSpense de Ultradent.
En síntesis, sobre la formación de la capa híbrida que favorece la adhesión en dentina, diremos lo siguiente:
- La aplicación de ácido fosfórico descalcifica la dentina que remueve la capa de detritus dentinaria.
- Cuando se descalcifican los túbulos dentinarios se exponen las fibras colágenas que normalmente se encuentran inmersas en una matriz inorgánica.
- Los primers gracias a sus monómeros hidrofílicos alteran a las fibras colágenas, además de su elasticidad y humectabildad para favorecer la penetración del adhesivo.
- Al aplicar monómeros se ensanchan los espacios entre las fibras de colágeno lo que mantiene y sostiene su nivel original.
- Los monómeros hidrofílicos tienen la tarea de ser receptores en la copolimerización de la resina adhesiva que se aplicará de forma posterior. Esta copolimerización permite una unión entre la malla colágena presente en la dentina y los materiales de la resina adhesiva y restauradora, lo que da lugar a la formación de la capa híbrida y como hemos dicho, esta capa es una zona de interdifusión entre la resina y la dentina.
Composición de los sistemas adhesivos dentales
Los sistemas adhesivos más nuevos que vienen en un solo frasco, son más sencillos de utilizar y reducen los errores asociados a la técnica. Además de ello, tienen una mejor capacidad de unión a diferentes tejidos, incluyendo esmalte y dentina. Este tipo de adhesivos dentales se clasifican como monocomponentes porque contienen un vehículo que transporta los diferentes químicos de su composición. Estos sistemas adhesivos utilizan solventes variados como agua, etanol o acetona o moléculas bifuncionales que se utilizan en los primers. En el caso de los sistemas adhesivos que vienen en frascos múltiples, estas moléculas bifuncionales tienen un extremo altamente hidrofílico capaz de humectar la dentina, especialmente su malla colágena, preparándose para una unión adecuada con los demás materiales restauradores. El otro extremo es hidrofóbico y está preparado para unirse al adhesivo o al material de restauración que se utilice.
Estas moléculas bifuncionales, también conocidas como promotoras de adhesión, se basan químicamente en tres grupos principales: HEMA (hidroxietilmetacrilato), BPDM (bifenil-dimetacrilato) y 4META (metacril-oxi-etil-trimelitato-anhídrido).
La radiopacidad: una característica de gran relevancia en un adhesivo dental
¿Te habías preguntado alguna vez por qué si todos los composites y cementos son radiopacos, la mayoría de los adhesivos dentales no lo es? Es curioso que la radiolucidez de los adhesivos dentales sea casi una constante sobre todo en productos lanzados al mercado antes del año 2020. ¿Es que en 2020 se han dado cuenta los fabricantes que hacía falta hacerlos radiopacos?. La realidad es que, aplicando un adhesivo dental de una forma prolija y correcta, este debería formar una película tan fina que sería imperceptible en cualquier imagen radiográfica, pero en el entorno clínico, en la realidad, con las prisas, limitaciones o quizá por simple descuido o desconocimiento, en ocasiones las capas de adhesivo son mucho más gruesas de lo que realmente deberían ser y también cabe la probabilidad de que el adhesivo se acumule en algún ángulo o discontinuidad de la base o paredes de la cavidad. Estas capas de adhesivo dental acomulado si son superiores a los 40 micrones de espesor son capaces de observarse en una radiografía como una zona radiolúcida debajo de la restauración. ¿Y qué piensas cuando ves esto? ¡Caries secundaria! ¿Probablemente? Quizá para asegurarte decidas reemplazar la restauración y sea una decisión incorrecta.
La adición de rellenos radiopacos al adhesivo dental no es recomendable
Cuando añadimos rellenos radiopacos no orgánicos a composites y cementos sí es una solución práctica pero no lo es en el caso de los adhesivos por una razón muy sencilla: añadir rellenos radiopacos supondría un aumento de su viscosidad y perjudica sus propiedades de humectación y penetración en la estructura dental. También la adición de estos rellenos requeriría que cada vez que se usara el adhesivo se debería agitar el frasco, por lo tanto genera un factor de error si esto no se hace o se hace de forma inconsistente.
La marca 3M ha desarrollado la evolución del Adhesivo Universal Scotchbond, el Adhesivo Universal Scotchbond Plus con una radiopacidad similar a dentina sin afectar su viscosidad añadiendo rellenos radiopacos, sino lo que ha hecho ha sido desarrollar un monómero radiopaco, no derivado de bisfenol A, distribuido en todo el material de forma homogénea. Esto facilita enormemente la interpretación correcta de las radiografías dentales en los casos donde el adhesivo se acumule por alguna razón, de forma de no retratar de forma innecesarias los dientes por sospechas de caries secundarias.
Scotchbond Universal Plus: Adhesivo Universal Radiopaco 3M
El adhesivo universal Scotchbond Universal Plus de 3M es una versión mejorada de su predecesor ya que cuenta con radiopacidad muy elevada en comparación con otros adhesivos,para prevenir sobretratamientos y realizar un diagnóstico radiográfico correcto.
- Adhesión perfecta a todos los tejidos del diente.
- Indicado para todas las restauraciones directas e indirectas y todas las técnicas de grabado.
- Un solo bote, no necesita primers, silanos o activadores.
- Libre de BPA y BisGMA.
- Sin sensibilidad post operatoria o muy reducida.
- Radiopacidad añadida ¡Para que nunca te equivoques!.
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Consideraciones finales sobre los adhesivos dentales
En conclusión, a pesar de que las generaciones de adhesivos son múltiples y a lo largo del tiempo han ido mejorando sus propiedades, muchos profesionales eligen seguir utilizando generaciones anteriores de estos materiales por costumbre, comodidad o simplemente por preferencia personal, sin embargo, parece ser que siendo la dentina un tejido heterogéneo, a diferencia del esmalte que es homogéneo y casi exclusivamente mineral, presenta algunas complicaciones relacionadas con su contenido acuoso y orgánico, lo que se transforma en un desafío a la hora de utilizar un material adhesivo dental. La diferencia fundamental de los adhesivos dentales que se utilizan hoy en día, es decir los que requieren de un grabado previo o son autograbantes, radica en que el grabado ácido por separado provoca una exposición de las fibras de colágeno de la dentina para formar la capa híbrida, pero este proceso puede no ser del todo eficiente, dado el riesgo de deterioro por deshidratación de estas fibras colágenas expuestas. Por otra parte, la ventaja de los adhesivos autograbantes es que tienen el ácido incorporado en su fórmula, de tal modo que desmineraliza e infiltra de forma simultánea, no dejando áreas sin infiltrar.
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