Como bem sabe, um dos fatores mais determinantes para o sucesso de um tratamento de endodontia é a erradicação de todos os microorganismos do sistema de canais radiculares, ou seja, a irrigação endodôntica. Este procedimento é fundamental para a limpeza dos canais e é realizado através da utilização de agentes químicos isolados e combinados. Neste artigo desenvolveremos uma revisão em detalhe dos irrigantes endodônticos mais comuns que se aplicam no canal radicular com os seus prós e contras, tentando encontrar o agente químico que melhor se adapte a cada um dos seus casos. Vamos começar?
Características que devem cumprir as soluções de irrigação de endodontia
- Baixa toxicidade, não deve ser tóxico para os tecidos perirradiculares.
- Bactericida e bacteriostático, eficaz também contra fungos e esporos.
- Baixa tensão superficial para penetrar no sistema de condutas radiculares.
- Lubrificante, deve reduzir o atrito durante a instrumentação.
- Ação de enxaguamento.
- Dissolução do material orgânico como o colágeno da dentina, o tecido pulpar e o biofilme.
- Dissolução de tecido inorgânico (dentina).
- Ser fácil de aplicar.
- Que o seu custo não seja demasiado elevado.
A irrigação em endodontia é de grande importância tanto na sua técnica como nas soluções que utiliza para remover restos pulpares vitais ou necróticos, microrganismos e outros restos da instrumentação. Quer realize instrumentação manual ou mecanizada, nenhuma por si só consegue a limpeza do canal radicular e muito menos nas áreas críticas como o extremo apical dos canais curvos, pelo que a instrumentação e a irrigação vão unidas de forma inseparável. ¡ Vamos entrar em contexto!
A polpa e a dentina são originalmente estéreis graças à proteção que lhe confere um revestimento de esmalte e cimento. Quando esta proteção se perde em situações como cáries, fraturas, fissuras ou não existe de forma natural, o complexo dentino-pulpar fica exposto ao meio oral onde existe uma grande quantidade de microorganismos que podem contaminá-lo, estes entram através dos túbulos dentinários, seja pela existência de uma doença periodontal, por anacorese ou por uma exposição pulpar direta.
Entre as vias de entrada mais diretas dos microrganismos no espaço pulpar estão a cáries dentárias e a doença periodontal. Se estes microrganismos persistirem no canal radicular, certamente levarão a fracasso do tratamento endodôntico. De igual modo, uma obturação mal realizada acumulará exsudados inflamatórios provenientes da região periapical, gerando um ambiente propício ao crescimento e proliferação dos microrganismos.
Dito isto, é importante considerar que qualquer lesão da polpa pode desencadear uma resposta inflamatória sendo os microorganismos o seu principal agente etiológico, ainda que os irritantes sejam físicos, térmicos ou químicos. Agora que já recordamos as bases, passemos à irrigação do canal radicular.
Eficácia da irrigação do canal radicular
Como conseguir uma irrigação endodôntica eficaz?
- A agulha/ponta deve poder penetrar no conduto com alguma profundidade. Dê uma olhada nestas pontas estéreis de Irrigação VDW Zipperer que podem ser de grande utilidade.
- O diâmetro da agulha/ponta, interna e externa, não deve ser muito grande.
- Logicamente é mais fácil irrigar condutas de diâmetro grande que de diâmetro pequeno.
- A pressão na aplicação da solução de irrigação influencia, as agulhas mais estreitas requerem mais pressão e o irrigador alcança maior velocidade sendo mais eficiente.
- O irrigador não deve ser viscoso.
Soluções de irrigação em endodontia
Entre as soluções de irrigação mais utilizadas nos tratamentos de endodontia podemos encontrar as seguintes:
- Hipoclorito de sódio
- Clorhexidina
- MTAD e Tetraclean
- Ácido etilenodiaminotetracético (EDTA)
- Peróxido de hidrogénio
- Iodeto de potássio iodado
Hipoclorito de sódio (NaOCl)
Que melhor que começar por um clássico? O hipoclorito de sódio tem sua origem na França sobre o ano 1789 e se conhecia como "eau de Javelle" em referência à cidade francesa de onde surge. Nessa altura, a produção era muito pouco eficaz, pelo que foi necessário conceber outros métodos de produção. Originalmente usado como irrigador de feridas durante a Primeira Guerra Mundial e mais tarde foi introduzido o uso em endodontia.
E por que é um clássico? Simplesmente porque é a solução de irrigação mais utilizada por seu excelente efeito antibacteriano, sua capacidade de dissolver tecido necrótico e tecido pulpar vital, além dos componentes orgânicos da dentina e biofilmes.
O hipoclorito de sódio é geralmente utilizado em concentrações variáveis que variam entre 0,5 e 6%. As concentrações mais baixas, por exemplo, 0,5 a 1% são capazes de dissolver tecido necrótico e, a uma maior concentração, aumenta-se a capacidade de dissolução, só que, além de tecido necrótico, dissolve-se também tecidos vivos E isto nem sempre é uma boa ideia!
Alguns autores recomendam o uso de hipoclorito de sódio em conjunto com substâncias desmineralizantes, já que por si só proporciona uma mínima eliminação de dentina. Esta desmineralização ajudaria a remover da superfície do ducto radicular a lama dentinária que se forma após a instrumentação, portanto, seu uso conjunto limpa melhor as áreas mais difíceis de alcançar, entre elas os túbulos dentinários e os túbulos laterais.
Existe na literatura muito poucos casos de reações alérgicas ao hipoclorito de sódio, afinal, é sódio e cloro, que são elementos que estão sempre presentes em nossa fisiologia, No entanto, em casos muito raros, poderá ocorrer hipersensibilidade ou dermatite de contacto. O que fazemos neste caso? Não usamos e também não usamos clorhexidina, mas procuramos como alternativa outro irrigador de alta eficácia antimicrobiana, como o iodeto de potássio iodado. Claro que não devemos usar apenas água ou álcool, uma vez que estes não são eficazes e muito menos dissolvem tecidos vitais ou necróticos.
Como podemos tornar o hipoclorito de sódio ainda mais eficaz no sistema de condutas radiculares? Embora ainda não haja estudos clínicos que apoiem este facto, Pensa-se que aumentar a temperatura de uma solução de hipoclorito de sódio a baixa concentração poderia melhorar a sua capacidade de dissolução de tecidos imediata e eliminar restos orgânicos de dentina mais eficazmente. Um estudo dos autores Sirtes G., Waltimo T., Schaetzle M., Zehnder M. corrobora que o hipoclorito de sódio aquecido melhora suas propriedades antimicrobianas. Mas aquecer o hipoclorito aumenta a toxicidade sistémica? Em absoluto, é preferível utilizar uma solução de hipoclorito de sódio de baixa concentração aquecida a uma solução de concentração mais elevada.
Quanto ao tempo de ação do hipoclorito, alguns autores assinalam que a uma concentração de 5,25% e tempo de exposição de 5 minutos, tem a capacidade de remover o biofilme. É importante conhecer o fato de que o cloro, sendo responsável pela capacidade antibacteriana e de dissolução, é instável e se dissolve nos primeiros dois minutos, por isso é importante repor continuamente o irrigante.
Nossa recomendação:
Hipoclorito de Sódio 5.25% Vidu
- Solução a 5,25%.
- Tempo de atuação de 3 a 5 minutos.
- Pote contém 250 ml.
- Pegada plástica 0, o equivalente ao plástico do pote é recolhido do Mar Mediterrâneo.
Clorhexidina (CHX)
O clorhexidina também pode ser considerado um clássico, embora de desenvolvimento bastante mais recente do que o hipoclorito, Ele começou a ser usado no Reino Unido em 1953 como anti-séptico, desinfetante, tratamento de infecções de pele, olhos e garganta. Trata-se de um antimicrobiano de amplo espectro que tem sua efetividade comprovada ante bactérias gram- e gram+ e não só tem aplicação como irrigante endodôntico, mas também é utilizado na terapia periodontal, em implantologia e Cariologia para o controle da placa dental, pois seu mecanismo de ação faz com que se adira às áreas da membrana celular com carga negativa e provoque a lise celular.
Consoante a concentração em que a clorhexidina é utilizada, os seus efeitos podem ser bacteriostáticos ou bactericidas.
Clorhexidina de alta concentração > Efeito bactericida
Tem o poder de danificar a membrana celular agindo como detergente e causando a precipitação do citoplasma.
Clorhexidina de baixa concentração > Efeito bacteriostático
Provoca a descarga de substâncias como potássio e fósforo que têm baixo peso molecular, mas não danifica a célula irreversivelmente. Também é capaz de alterar o metabolismo das bactérias, impedindo o transporte do sistema de fosfotransferase do açúcar (PTS) e inibindo a produção de ácido no caso de algumas bactérias.
La clorhexidina também tem uma propriedade muito interessante que é a sustantividad antimicrobiana, ou seja, se une à dentina mantendo uma actividade antimicrobiana sustentada, Portanto, utilizado como medicamento intraduto/irrigante tem a capacidade de retardar a recontaminação coronal do sistema de condutas. É ideal especialmente no caso de retratamento endodôntico.
La clorhexidina en utilizada como irrigante endodóntico, tanto em líquido como em gel, tem diferentes propriedades antibacterianas dependendo da sua concentração, estas propriedades comparativamente frente ao hipoclorito não têm grandes diferenças, no entanto, clorhexidina não é capaz de dissolver os tecidos e, portanto, o hipoclorito de sódio ainda é uma escolha melhor.
Em algumas ocasiões se sugere um protocolo de irrigação com o qual se devem ter certas precauções pelas interações químicas que se possam gerar:
- Irrigação com hipoclorito de sódio para dissolver os componentes orgânicos.
- Irrigação com EDTA para remover a lama dentinária.
- Irrigação com clorhexidina para aumentar o espectro antimicrobiano de atividade e adicionar substantividade.
Ao misturar hipoclorito de sódio com clorhexidina produz-se uma reação ácido-base que forma um precipitado insolúvel neutro que se pensa poder interferir no correto selado apical, além disso se produz uma mudança de cor. Por outro lado, a mistura de clorhexidina e EDTA forma um sal. Portanto, é aconselhável secar o melhor possível com pontas de papel antes da irrigação final com clorhexidina.
Uma precaução a considerar é que a clorhexidina se pode provocar uma reação alérgica em aproximadamente 2% dos pacientes, embora este dado considera a clorhexidina usada sobre a pele e não em um conduto radicular.
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- Grande eficácia antibacteriana para bactérias E. Faecalis e fungos.
- Prático sistema dispensador.
- Cor azul.
- Disponível em frascos de 100 e 500 ml.
MTAD e Tetraclean
Estes irrigantes são baseados em uma mistura de antibióticos, ácido cítrico e detergente . No caso do MTAD trata-se de uma solução irrigante que tem a capacidade de eliminar a lama dentinária e também desinfectar o sistema de condutas. Por outro lado, o Tetraclean, semelhante ao MTAD, que só difere na concentração do antibiótico doxiciclina (150 mg/5ml no caso da MTAD e 50 mg/5ml no caso da Tetraclean) e no tipo de detergente.
Ácido etilenodiaminotetracético (EDTA)
Em 1935 o químico austríaco Ferdinand Munz sintetizou pela primeira vez o ácido etilenodiaminotetraacético, felizmente mais conhecido como EDTA, que tem a capacidade de quelar e remover a porção mineralizada da lama dentinária, por isso é frequentemente utilizado como uma solução de irrigação em endodontia. O EDTA tem múltiplas aplicações em diversas indústrias pela sua capacidade de sequestrar iões metálicos, ou seja, é um agente quelante.
O mecanismo de ação do EDTA é a extração das proteínas da superfície das bactérias ao se combinar com os íons metálicos de sua cobertura celular, causando sua morte.
O EDTA geralmente é usado em combinação com outros irrigantes endodônticos, por exemplo, hipoclorito de sódio, já que por si só não é capaz de eliminar eficazmente os componentes orgânicos da lama dentinária. Este irrigador é normalmente utilizado em concentração de 17% e tem a capacidade de remover a lama dentinária quando em contacto directo com a parede do canal radicular durante menos de 1 minuto, tem o poder de descalcificar até 50 μm, ou seja, é auto-limitado e isto é suficiente para a abertura de um conduto fechado fino.
Imagem: Observa-se o terço apical depois da irrigação com EDTA a 17% e NaOCL a 2,5% onde se observa uma eliminação completa da camada de barro dentinário com túbulos dentinários patentes com rachaduras e destruição da dentina intertubular. Imagem A x1000 e imagen B x4000.
Fuente: A Newly Prepared Solution for the Removal of the Smear Layer - Scientific Figure on ResearchGate.
No que diz respeito às interações que possam ocorrer com outros irrigantes como o hipoclorito de sódio, conclui-se que ambos os irrigantes devem ser utilizados separadamente, já que o EDTA faz com que o hipoclorito de sódio perca a sua capacidade de dissolver os tecidos.
Produto recomendado:
EDTA 18% IndiSpense Ultradent
- É um condicionador quelante que contém um agente molhante nas paredes do canal radicular.
- Solução isenta de peróxidos a 18%.
- Elimina eficientemente a lama dentinária.
- Seringa de 30 ml.
Peróxido de hidrogénio e iodeto de potássio iodado
Além disso, existem outros irrigantes endodônticos talvez menos comuns como o peróxido de hidrogênio em concentrações de 3 a 5% que atua frente a bactérias, vírus e leveduras. Por outro lado, o iodeto de potássio iodado (IKI) é utilizado como desinfectante de endodontia, graças às suas excelentes propriedades antibacterianas e toxicidade mínima. Tanto o peróxido de hidrogénio como o iodeto de potássio iodado têm alguns inconvenientes que é bom ter em conta no momento de fazer a escolha, O primeiro, H2O2, quando usado com hipoclorito de sódio reage formando bolhas de oxigênio que é liberado na reação química dos dois líquidos. O segundo, IKI, pode provocar reações alérgicas severas e também provoca uma coloração na dentina.
Em conclusão e agora que conhecemos os irrigantes de endodontia mais comuns, é provável que esteja de acordo em que o hipoclorito de sódio parece ser a solução irrigante ideal, já que tem a capacidade exclusiva de dissolver os componentes orgânicos da lama dentinária e além disso o tecido necrótico. Ainda por cima, é capaz de destruir os patógenos endodônticos sésseis dos biofilmes e nos túbulos dentinários de forma pelo menos comparável à clorhexidina. Seu argumento contra é sem dúvida a citotoxicidade quando entra em contato com os tecidos moles e embora os efeitos adversos que pode causar não são muito frequentes, A extrusão do hipoclorito ao peripico ou a injecção acidental produzem sintomas graves que justificam o acompanhamento rígido de um protocolo preventivo e de um protocolo de acção em caso de acidente.
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Endoactivador Ultrassónico Endo 1 Woodpecker
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- Compatível com sistema Satelec.
Aqui está o nosso artigo de hoje sobre soluções de irrigação frequentemente utilizadas em endodontia. Lembre-se que em Dentaltix contamos com uma grande variedade de irrigantes e agulhas de irrigação que te ajudarão a conseguir o sucesso em seus tratamentos endodônticos. Se quer estar sempre informado sobre a atualidade do setor dental, te convidamos a seguir-nos em nossas redes sociais e te colocar em contato conosco em caso de qualquer dúvida ou comentário. Até a próxima!