Para nenhum dentista é segredo a evolução geracional que os sistemas adesivos dentários tiveram. O desenvolvimento destes sistemas passou de uma geração para outra, com melhorias e simplificações notáveis, alcançando grande retenção e simplicidade nos procedimentos de restauração.
Neste post, entrevistamos novamente Alfredo Liñana de 3M para partilhar convosco uma agradável conversa sobre adesivos universais e a certeza de que nos oferecem de que não voltará a gravar dentina. Convidamo-lo a abandonar o sistema adesivo tradicional, para um processo que oferece uma melhor aderência à estrutura dentária, e que poderá fazer de uma forma rápida, fácil e previsível. Deixamos-lhe todo o conteúdo abaixo.
Adesão sobre o esmalte e a dentina: composição química
Primeiro, precisamos de saber em que tecido vamos realizar a adesão, que é normalmente o esmalte dentário e a dentina, por isso vamos rever a composição química que cada um deles tem:
O esmalte dentário consiste em 95% de uma matriz inorgânica, que por sua vez consiste principalmente em cristais de hidroxiapatita, e também 0,01% de flúor, cálcio e outros. Os outros 5% consistem em 3-4% de água e 1-2% de matéria orgânica, na sua maioria amelina.
Para facilitar a explicação, deixamos-lhe mais tarde imagens da estrutura do tecido mais forte que temos no corpo humano, o esmalte. Por ser uma das estruturas mais duras, é precisamente a que necessita de um protocolo de gravura ácida para conseguir a desmineralização e, portanto, a aderência.
Gwinett J and Matsui A. Arch Oral Biol 1967; 12: 1615-9.
Por outro lado, a dentina é constituída por 70% de matriz inorgânica, 12% de água e 18% de matriz orgânica. A substância inorgânica é também composta por cristais de hidroxiapatita mas de comprimento mais curto do que os do esmalte. A substância orgânica da dentina é quase inteiramente composta por colagénio (93%), com quantidades mínimas de polissacáridos, lípidos e proteínas.
Quando a gravura ácida total é aplicada à dentina, a parte inorgânica é removida, desmineralizando-a, deixando uma aparência de rede, embora os túbulos dentinários ainda sejam observados. Desta forma, apenas a matéria orgânica composta pelo colagénio permanece, uma vez que esta não é afectada pelo ácido ortofosfórico. Pode ver nas imagens seguintes as estruturas antes e depois da aplicação do ácido.
Fonte: © M. Nordvi, UiO, 2002-2003
Pashley DH et al. Dent Mater 2011; 27: 1-16.
A fim de delinear muito bem o que acontece com a dentina, após a realização do protocolo de desmineralização através da gravura ácida, deixamos-lhe a imagem em que é detalhada: a parte bege seria a dentina, o amarelo mais escuro seria o túbulo dentinário e a parte azul seria a área que temos desmineralizada com o ácido ortofosfórico.
É nesta última camada (a camada híbrida) que teremos o espaço para incorporar o adesivo e gerar uma interface de colagénio e fibra de resina. Esta será a que proporcionará estabilidade à adesão. A camada híbrida é responsável tanto pelo sucesso da adesão do esmalte como da dentina.
Na dentina, é muito mais difícil que a camada híbrida seja estável. Se a camada híbrida estiver entre 15-20 µm, existe um risco de desconforto para o paciente. O adesivo, não estando carregado, poderia ser elástico e ter demasiadas deformações, uma vez que a camada é demasiado espessa. Se a camada híbrida fosse de 5 µm ou menos, seria demasiado fina e a aderência falharia. Para uma aderência bem sucedida, precisamos de uma camada híbrida que meça entre 8 e 10 µm.
Se compararmos as duas estruturas: esmalte e dentina
- A percentagem de cristais de hidroxiapatita é mais elevada no esmalte do que na dentina.
- A dentina tem uma superfície mais heterogénea, enquanto a estrutura do esmalte é mais homogénea e simétrica.
- A 5ª parte da dentina é composta principalmente de colagénio na sua matéria orgânica. Em contrapartida, o esmalte na sua matriz orgânica é constituído por amelina e numa percentagem menor.
- O componente aquoso é menor no esmalte. A dentina contém uma percentagem de água muito mais elevada do que o esmalte.
A importância de tudo isto reside no facto de os sistemas de ligação terem evoluído tanto na medicina dentária que nos podemos ligar a diferentes tipos de substratos com o mesmo material.
Ao fazer uma adesão: Qual seria a melhor opção para trabalhar a dentina?
Tendo em conta que a dentina tem 12% de água, nesse caso, qual seria a melhor opção para trabalhar a dentina? Dentina seca, dentina húmida ou dentina molhada?
Obviamente precisamos de realizar a ligação da dentina húmida. No caso da dentina seca, os túbulos dentinários são vistos numa superfície mais ou menos homogénea, mas as fibras de colagénio não são claramente observadas. Pelo contrário, na dentina húmida, pode ser observada uma superfície em relevo maior onde os túbulos dentinários são mais visíveis graças às fibras de colagénio.
As fibras de colagénio devem ser mantidas no seu teor habitual de humidade, de modo a mantê-las na posição correcta e a gerar a camada híbrida. Se as fibras de colagénio forem desidratadas em excesso, desabam, perdendo a sua posição original e não deixam espaço para a existência de uma camada híbrida. Como consequência disso, podemos ter uma falha de adesão, algum tipo de filtragem ou, uma má vedação que gere sensibilidade.
A recomendação para a adesão da dentina húmida é a utilização de adesivos com controlo da humidade da dentina. Recomendamos neste caso: Adper™ Scotchbond™ Multi-adesão, Scotchbond 1 XT e Scotchbond Universal, que contêm na sua composição um Copolímero de Vitrebond que garante um efeito de reidratação da dentina, para manter uma boa camada híbrida.
Evolução dos Adesivos Dentários de 3M ESPE
Adper™ Scotchbond™: primário e multi-adesivo (8 ml)
Adesivos de 3 passos:
- Sempre se deve realizar gravado ácido com dentina e esmalte para desmineralizar a parte inorgânica do esmalte.
- Subsequentemente, se utiliza o Primer, para condicionar o substrato aquoso. A função do primer é a de poder aplicar o adesivo hidrofóbico num substrato aquoso. (Esta é a lata com a tampa verde claro).
- Então, o adesivo deve ser aplicado (É o recipiente com a tampa verde escura).
- Estes adesivos de 3 passos oferecem-nos uma grande resistência à colagem, uma vez que são muito bem utilizados, embora sejam muito sensíveis à técnica, dependendo muito da prática do operador. Ao utilizá-los com uma ordem e um controlo rigoroso do tempo de ataque ácido, lavando e secando correctamente a dentina e aplicando primer e adesivo, são os adesivos que nos oferecem os melhores valores de adesão e se não realizarmos uma boa técnica também podemos obter os piores resultados porque não conhecemos os protocolos.
Adper™ Scotchbond™ 1 XT: adesivo monocomponente (6 gr)
Adesivo de 2 passos: gravado total
- A maioria dos protocolos de adesão é feita com este tipo de adesivos. São os mais conhecidos no mundo da odontologia.
- Em um único frasco temos tanto o primer como o adesivo.
- É utilizado para todos os tipos de restaurações e materiais dentários.
- Compatível com todos os compósitos actualmente disponíveis no mercado.
- Proporciona uma excelente adesão ao esmalte e à dentina.
- O nano-preenchimento é estável e não se instala, pelo que não há necessidade de agitar o recipiente.
Adesivos autogravantes
Estes adesivos foram regularmente bem sucedidos, embora fossem precursores na próxima geração de adesivos: os adesivos universais.
Scotchbond™ Universal: adesivo (5 ml)
Adesivo Universal
- É composto por um Copolímero de Vitrebond, que é o componente responsável pela hidratação da dentina no caso de esta ter sido demasiado seca.
- Contém HEMA, Bis-GMA, e outros monómeros (Bis-GMA NÃO é Bisfenol A, que é frequentemente confundido. Os adesivos da 3M são isentos de BPA.
- Os solventes dos adesivos 3M contêm água ou, uma mistura de etanol e água. Desta forma, são tão biocompatíveis quanto possível, permitindo simultaneamente uma taxa de evaporação muito baixa e mantendo a composição química do adesivo e a sua qualidade.
- Fácil de aplicar, graças ao seu doseador de gotejamento.
- Se adere à todas as superfícies sem escorva (dentina, esmalte, cerâmica de vidro, ligas nobres e não-preciosas e compósitos).
Quais os adesivos a utilizar? Adesivos de gravado total ou adesivos universais?
Vantagens do Adesivos Etch & Rinse
Os adesivos de gravado total têm sido os mais experimentados e testados e são os mais amplamente utilizados para restaurações em odontologia.
- Utilização universal para todos os tipos de superfícies.
- Estudos clínicos a longo prazo com bons resultados.
- É a norma para medir a aderência dentária. Utilizamo-lo como referência para fazer comparações com outros tipos de adesivos.
Desvantagens do Adesivos Etch & Rinse:
- É necessário aplicar mais do que uma camada para atingir o seu pico de aderência. Podemos aumentar a aderência em quase 30%, aplicando a 2ª camada.
- Os tempos de gravura são críticos para a adesão. Como discutido acima, camadas muito espessas ou muito finas interferem com o sucesso da adesão, assim como o tempo de gravado.
- A humidade da dentina é crítica.
Vantagens dos adesivos universais
- Técnica muito simples, sem gravação nem secagem. Com os adesivos universais temos a opção de gravar ou não, você obterá bons resultados. A principal vantagem é que a utilização de um adesivo universal não activa as metaloproteinases (enzimas que degradam a camada híbrida gerada pelos adesivos).
- Bons valores de adesão à dentina. Scotchbond universal é mais poderoso na dentina quando não há gravura do que quando há gravura. Por isso, a certeza de não se gravar a dentina é real, uma vez que não tem a activação desta enzima.
- Máxima força de adesão com uma camada.
- Dispõe de taxas mínimas de sensibilidade pós-operatória. A poupança de tempo é importante porque se evita a repetição de restaurações.
- Pouco sensível à técnica. É uma camada única de adesivo, aplicando 20 segundos na cavidade, depois evaporar os solventes, soprar com uma corrente de ar de cerca de 10 segundos até ver que o adesivo pára de se movimentar ou até se tornar uma fase sólida e, neste momento, pode polimerizar 10 segundos. Isto significa que a técnica é muito mais fácil para o operador.
A certeza de não voltar a gravar a dentina com o Scotchbond Universal
- De acordo com o artigo Influência de diferentes modos de gravado na ligação de força e fatiga resistência à dentina usando sistemas adesivos universaos, onde podemos ver a resistência de ligação destes, quer gravemos ou não a dentina.
- Neste estudo, observa-se perfeitamente nas tabelas comparativas que na resistência à fadiga o Scotchbond Universal tem uma maior resistência à fadiga se não tivermos feito gravura ácida do que se a tivermos feito. E que, além disso, a força de aderência é maior quando NÃO fazemos gravações. Estamos, portanto, seguros de que não gravamos a dentina com o Scotchbond Universal.
- A camada híbrida deste adesivo universal é muito mais homogénea do que a dos produtos concorrentes. Isto é validado externamente, através do Scopus em 2018, encontrando 317 entradas de Scotchbond Universal de diferentes estudos, todos válidos, o que também não é o caso de outros adesivos universais existentes no mercado.
Então está a se perguntar: e se eu não fizer o gravado ácido no esmalte, o que acontece?.
A restauração não falha, mas você terá uma diferença nas forças de ligação de 8 ou 10 mega pascals simplesmente. Como o Scotchbond Universal tem um Ph de 2,7, isso é suficiente para fazer um bom ataque ácido à dentina e não utilizar ácido ortofosfórico. Embora no esmalte possa não ser suficiente, a recomendação é de realizar um protocolo de gravura ácida de pelo menos 15-20 segundos para obter melhores forças de ligação do que se fosse aplicado directamente.
Nós esperamos que este artigo o tenha ajudado a mudar de ideias e que esteja a considerar não voltar a aplicar ácido gravador à dentina e que o faça usando adesivos universais. Agradecemos a Alfredo Liñana por partilhar connosco informações tão valiosas.
Se achou interessante, partilhe este post com os seus amigos através das suas redes sociais e não se esqueça de nos seguir para se manter actualizado sobre as notícias do sector dentário nesta quarentena.