A amálgama dentária tem sido, durante décadas, o material de eleição para restaurações dentárias no sector posterior, graças à sua durabilidade e resistência. No entanto, com a crescente preocupação com os efeitos do mercúrio na saúde e no ambiente, mais de 100 países, incluindo o Reino Unido e muitos outros, assinaram a Convenção de Minamata em 2013, um tratado internacional que procura reduzir e eliminar a utilização de mercúrio em várias indústrias. No domínio da medicina dentária, isto levou a uma mudança na prática, com a proibição, desde julho de 2018, da utilização de amálgama em determinados grupos populacionais no Reino Unido (crianças com menos de 15 anos e mulheres grávidas ou a amamentar) e uma abordagem gradual para a sua redução global.
Perante este cenário, os profissionais de medicina dentária estão à procura de materiais alternativos que não só correspondam à eficácia da amálgama, como também sejam seguros e esteticamente agradáveis para o paciente. Neste artigo, iremos explorar as alternativas mais avançadas à amálgama dentária, incluindo compósitos e ionómeros de vidro de última geração, que prometem oferecer um excelente desempenho clínico, com propriedades estéticas e de segurança melhoradas. Iremos também analisar os desafios que permanecem e como os recentes avanços na tecnologia dentária nos estão a aproximar de encontrar o material de restauração perfeito.
Desafios na procura de um substituto para a amálgama
A amálgama dentária tem sido o padrão para restaurações posteriores devido às suas propriedades únicas. A sua resistência e durabilidade permitem-lhe suportar as forças mastigatórias, e a sua capacidade de inibição de cáries contribuiu para o seu sucesso em cavidades profundas e complexas. No entanto, a amálgama tem várias desvantagens, tais como a sua cor metálica esteticamente desagradável e os riscos associados ao mercúrio.
Embora estejam disponíveis atualmente vários materiais de restauração, nenhum oferece exatamente as mesmas propriedades da amálgama. Em geral, é pouco provável que uma liga metálica volte a ser utilizada em restaurações dentárias. No entanto, num mundo ideal, teríamos um material que pode ser colocado rapidamente em bloco, é fácil de utilizar, durável e tem propriedades inibidoras de cáries. Além disso, seria ótimo se este material pudesse ser autoadesivo e esteticamente agradável.
A retração tem sido o principal problema que aprendemos a combater ao longo do tempo. Este não é um problema grave numa cavidade anterior, mas nos preparos clássicos em forma de caixa, frequentemente utilizados em cavidades de classe I e II, pode tornar-se um problema grave. Ao utilizar um padrão de camadas em pequenos incrementos, é possível minimizar as tensões causadas pela contração. O que nos leva à questão principal: não é a retração que causa os problemas, mas as tensões físicas induzidas pela retração que são o verdadeiro adversário. Estas podem puxar a camada adesiva e, em alguns casos, fazer com que esta se desprenda fisicamente do dente, resultando em microinfiltração que, por sua vez, pode levar a cáries secundárias e, frequentemente, a sensibilidade. A flexão da cúspide é outro problema relacionado com o stress que pode levar à fissuração do esmalte e causar a falha da própria cúspide.
A investigação sobre materiais de restauração de cor branca começou na década de 1960 com o desenvolvimento de compósitos de polimerização dupla. Embora os resultados estéticos e físicos não fossem ideais nessa altura, os avanços tecnológicos levaram a melhorias significativas nestes materiais. Um dos principais problemas que enfrentaram foi a contração durante a polimerização, um fenómeno que cria tensões na restauração. As propriedades físicas e estéticas dos primeiros materiais não eram excelentes, mas nos últimos cinquenta anos a investigação tem sido muito ativa nesta área e os materiais modernos atualmente disponíveis ultrapassaram muitos dos problemas que afligiam os primeiros materiais de restauração; verificou-se que, ao utilizar técnicas como os compósitos de enchimento em camadas e de enchimento em bloco, é possível reduzir significativamente estes problemas, resultando em restaurações mais duradouras.
Materiais alternativos à amálgama
Com o declínio da utilização da amálgama dentária devido às suas implicações ambientais e para a saúde, os profissionais de medicina dentária tiveram de procurar opções de restauração mais seguras e eficazes. Embora nenhum material tenha sido capaz de igualar totalmente as caraterísticas únicas da amálgama, nas últimas décadas foram desenvolvidas várias alternativas que oferecem resultados satisfatórios tanto a nível funcional como estético. De seguida, vamos explorar algumas das principais opções disponíveis no mercado: compósitos, ionómeros de vidro e pastas de retração.
Compósitos:
Os compósitos de enchimento em bloco representam uma das alternativas mais avançadas para restaurações posteriores. Estes materiais evoluíram significativamente nos últimos anos, ultrapassando problemas como a contração durante a polimerização e melhorando a resistência a longo prazo. Um dos produtos mais inovadores neste domínio é o Filtek One Bulk Fill de 3M, que oferece uma versatilidade superior para restaurações profundas.
Estes foram provavelmente os primeiros materiais que ajudaram de alguma forma a aliviar as tensões mencionadas no ponto anterior e, devido à sua translucidez, foi possível curá-los a maiores profundidades do que os compósitos em pasta existentes. Já há alguns anos que os compósitos de enchimento em bloco encontraram um lugar no mercado dentário e muitos gostam de os utilizar como base de profundidade variável em cavidades posteriores difíceis.
Devido à sua fluidez natural, não têm a resistência de um compósito de corpo médio, simplesmente porque contêm menos material de enchimento. Para assegurar uma polimerização adequada para profundidades de cerca de 4 mm, estes materiais são normalmente translúcidos, uma vez que, do ponto de vista da fotopolimerização, a translucidez é positiva, mas nem sempre é ideal se for necessária uma estética elevada, uma vez que podem parecer cinzentos ao observador. Uma solução simples consiste em cobrir o material de restauração fluido com pelo menos 2 mm de pasta de compósito, que serve como uma camada final forte e esteticamente agradável. A camada final significa que a restauração é construída em duas camadas e não está a utilizar um único material a granel, o que seria menos dependente da técnica e mais desejável.
O Filtek One Bulk Fill (o compósito bulk-fill mais versátil até à data) tem sido utilizado rápida e facilmente em cavidades onde, historicamente, teria sido utilizada amálgama, devido às seguintes características:
- Pode ser curado com uma quantidade adequada de translucidez permitida a 4 mm numa cavidade de Classe I e a 5 mm numa cavidade de Classe II. A resina foi concebida de modo a que, durante o processo de polimerização, o seu índice de refração mude para um material tão opaco como uma restauração de compósito tradicional. Esta alteração de translúcido para opaco resulta num material que pode ser utilizado tanto em áreas anteriores como posteriores.
- É o único compósito preenchido em bloco com 100% de nanocargas. Os nanoclusters fornecem a resistência necessária para um compósito na zona posterior, mas também uma resistência ao desgaste adequada, com propriedades semelhantes às do esmalte durante um período de cinco anos.
- Utiliza uma nova molécula de resina: o monómero de fragmentação de adição. Este é utilizado para medir a acumulação de tensões no compósito à medida que a resina cura. Se os níveis aumentarem, os monómeros de fragmentação são fisicamente desagregados para aliviar a tensão e depois reorganizados numa orientação de tensão mais baixa.
- É isento de BPA e seus derivados.
Filtek One Bulk Fill proporciona uma elevada estética, uma excelente resistência a longo prazo e um comportamento químico que atenua as tensões, o que o torna a alternativa mais próxima da amálgama atualmente disponível. Pode ser utilizado com o Adesivo Scotchbond Universal Plusde 3M (o primeiro adesivo universal radiopaco) que sela e adere à dentina afetada por cáries.
Ionómeros de vidro:
Embora os compósitos bulk-fill forneçam a maioria das propriedades necessárias para substituir a amálgama, há situações em que estes materiais não são a melhor escolha. Nestes casos, os ionómeros de vidro podem ser uma alternativa eficaz, especialmente em situações em que é essencial uma colocação e adesão rápidas sem a necessidade de várias etapas. Oferecem uma colocação auto-adesiva num só passo, o que torna a sua aplicação simples e menos dependente da técnica utilizada, para além de proporcionarem uma estética superior em comparação com a amálgama.
Um excelente exemplo é o Ionómero de Vidro Ketac Universal de 3M, um material de restauração radiopaco que oferece duas grandes vantagens: não requer a utilização de um pré-condicionador ou de um esmalte protetor para o acabamento. Isto reduz o tempo de trabalho e simplifica o processo clínico, tornando-o uma opção mais eficiente e fiável para os profissionais que procuram materiais menos sensíveis à técnica. No entanto, é importante notar que, embora os ionómeros de vidro sejam esteticamente superiores à amálgama e facilitem a colocação, não igualam a resistência ao desgaste e a longevidade das restaurações proporcionadas pelos compósitos ou pela amálgama. Por conseguinte, a sua utilização é normalmente limitada a casos específicos em que estas caraterísticas não são críticas.
Pastas de retração:
Ao efetuar restaurações posteriores, um dos maiores desafios é o isolamento e o controlo da humidade. Em muitos casos, a colocação adequada dos materiais de restauração pode ser comprometida se a humidade e a hemorragia gengival não forem devidamente geridas. Embora a utilização de ferramentas como o dique de borracha e sistemas de matriz adequados seja uma solução comum para este problema, nem sempre é fácil conseguir um isolamento eficaz em todas as situações.Para melhorar este controlo, muitos profissionais recorreram a pastas de retração adstringentes, como a pasta de retração adstringente 3M, que oferece um excelente controlo da hemorragia e da humidade na área de trabalho. Originalmente concebida para retração gengival antes da moldagem, esta pasta também provou ser útil na preparação de restaurações de classe II e classe V. A sua capacidade de controlar a humidade e facilitar o acesso a áreas difíceis durante o tratamento é especialmente valiosa nestes contextos.
Esta pasta não só ajuda na retração gengival, como também proporciona uma boa hemostase, o que melhora as condições para uma aplicação bem sucedida dos materiais de restauração. De acordo com o artigo clínico publicado pelo Dr. Dawett em 2017, a utilização destas pastas em restaurações dentárias ajuda a manter um ambiente mais seco e controlado, o que optimiza o resultado final da restauração.
Apesar dos grandes avanços nos materiais de restauração dentária, não existe atualmente um substituto exato para a amálgama. No entanto, opções como os compósitos de enchimento em bloco e os ionómeros de vidro oferecem propriedades que se aproximam das da amálgama, melhorando simultaneamente a estética e a segurança do paciente. Os materiais modernos, como o Filtek One Bulk Fill e o Ketac Universal, não só proporcionam benefícios funcionais, como também respondem à crescente procura de práticas dentárias ambientalmente responsáveis. Com o tempo, à medida que a tecnologia avança, é provável que os profissionais de medicina dentária tenham acesso a opções de restauração ainda mais avançadas. Estes desenvolvimentos aproximam-nos de um futuro em que as restaurações dentárias são mais seguras, mais estéticas e sustentáveis, assinalando um marco significativo na evolução da medicina dentária moderna.
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