Os sistemas adesivos dentários são um dos materiais mais utilizados na clínica dental e o seu grande número de tipos, variedades e características diferentes, torna muitas vezes difícil tomar a decisão sobre o sistema mais adequado para usar. Além disso, como sabe, a adesão dentária é um processo complexo sobretudo em dentina pela sua sensibilidade à técnica, e muitas vezes impredictibilidade, que ocorre devido à sua composição heterogénea e, consequentemente, pode ocasionar problemas como a microfiltração bacteriana, cáries secundárias e alterações pulpares irreversíveis. Mas não se preocupe, que neste artigo, embora pareça muito ambicioso, tentaremos desenvolver algumas abordagens relacionadas com os adesivos em esmalte e dentina. E já agora, vamos recomendar-lhe alguns produtos que têm algum diferencial que propõe tornar os seus procedimentos de adesão mais fáceis e bem sucedidos. Vamos começar!
Introdução aos adesivos dentários
A evolução dos sistemas adesivos dentários ao longo dos anos baseou-se principalmente na modificação da sua composição para melhorar as suas qualidades em condições clínicas. O que é confuso é que a partir dessas modificações foram criadas diferentes classificações que dificultaram a escolha do adesivo adequado para cada caso. Em 2013, foi proposta uma classificação interessante baseada na interação dos adesivos com os substratos dentários e no seu número de passos (um, dois ou três).
Adesivos dentários hoje
Atualmente, além de sabermos mais sobre os adesivos dentários, sabemos mais sobre os substratos dentários e entendemos melhor o seu papel no processo de adesão. Este facto tem sido de grande relevância para melhorar a tecnologia e eficiência dos adesivos dentários atuais.
Hoje, são de grande interesse adesivos universais que se ligam quimicamente aos tecidos e simplificam todos os compostos necessários num único frasco, para que o esmalte e a dentina sejam condicionados, preparados e impressos num único passo. As virtudes deste tipo de adesivo dentário são múltiplas, entre elas, claro, a sua biocompatibilidade, a sua adesão óptima e a sua selagem marginal. Outra vantagem de realizar estas três etapas simultaneamente é que a camada de esfregaço não é eliminada, mas sim modificada, reduzindo a profundidade da camada desmineralizada, tornando-a mais homogénea, regular e fina para facilitar a penetração completa do adesivo.
Mas a adesão é tão importante para o sucesso clínico do tratamento? Não poderíamos dizer não. A camada adesiva une o substrato do dente ao material restaurador e visa formar uma camada híbrida, através da penetração do adesivo nos tecidos do dente.
Ainda hoje, alguns dentistas preferem usar adesivos em que o condicionamento com ácido fosfórico é feito separadamente, é uma prática comum e correta. Embora o uso de adesivos autocondicionantes seja cada vez mais difundido, podem ser usados para condicionar a dentina, o esmalte e, se necessário, realizar um condicionamento seletivo do esmalte. Outra vantagem considerável deste tipo de adesivos dentários é que por ter os três passos no mesmo frasco, reduz as possibilidades de erros e consequentemente a técnica torna-se menos sensível.
Adesão em esmalte
Falar sobre adesão ao esmalte é falar sobre os primórdios da medicina dentária adesiva, quando Michael G. Buonocore apresentou o seu trabalho onde descreve que a resina acrílica podia ser aderida ao esmalte condicionado com ácido ortofosfórico a 85%. Desde então tudo avançou muito e hoje sabemos que essa concentração de ácido não é necessária e que a profilaxia e isolamento prévios são necessários para melhorar as condições do procedimento adesivo.
Condicionamento seletivo do esmalte dentário: adesivo a utilizar
Quando é necessário o condicionamento seletivo do esmalte, é de salientar que alguns autores consideram que os adesivos autocondicionantes não são os ideais, pois apresentam baixa retenção micromecânica e a hidroxiapatite do esmalte tem uma baixa reatividade química, portanto, seria mais aconselhável, neste caso, condicionar as margens com ácido fosfórico.
As melhores condições para adesão em esmalte dentário
O condicionamento do esmalte com ácido fosfórico aumenta a sua energia superficial e cria microporosidades que aumentam a área superficial para melhorar a adesão.
As melhores bases para adesão em esmalte dentário devem considerar o aumento da energia superficial, o ácido e a resina com molhabilidade. É claro que não deixamos de recomendar a limpeza completa do dente e o isolamento absoluto para obter resultados ainda melhores.
Na verdade, a adesão ao esmalte é muito mais simples do que no caso da dentina, uma vez que a resina fluida de baixa viscosidade presente no sistema de adesão simplesmente humedece a superfície de alta energia criada pelo condicionamento ácido e, após a aplicação de uma luz de polimerização, polimeriza dentro das microporosidades do esmalte.
Adesão em dentina
A adesão em dentina é um processo mais elaborado dada a complexidade da sua estrutura e o facto de exigir a formação de uma camada híbrida descoberta por Nakabayashi em 1982 e é o resultado da difusão e impregnação dos monómeros adesivos dentários na subsuperfície da dentina pré-tratada como substrato e a sua polimerização. Outros nomes para esta camada são: zona de interdifusão, zona de interpenetração, zona de interdifusão de dentina com resina, dentina infiltrada com primer-resina ou camada de dentina impregnada com resina.
A dificuldade de adesão à dentina
Existem muitos fatores determinantes do sucesso de adesão à dentina, entre os quais se destacam humidade, profundidade do substrato, capacidade do adesivo de penetrar nos túbulos dentinários e união do adesivo com as fibras de colágeno da dentina intertubular desmineralizada.
Na Europa e nos Estados Unidos, ao contrário do que acontece em países como o Japão, o condicionamento da dentina só começou a ser utilizado quando houve um melhor conhecimento dos seus efeitos, a incorporação de primários para facilitar a humidificação e consequentemente a adesão e o surgimento de resinas hidrofílicas estabeleceu que o condicionamento ácido da dentina era aceitável.
O fato de existir uma camada híbrida durável, insolúvel e resistente é de vital importância na adesão ao dente que sela definitivamente a interface dente-restauração e elimina a filtração, para evitar problemas futuros como irritação pulpar e cáries secundárias.
Os compósitos, por mais avançados que sejam, ainda não conseguem eliminar 100% a contração de polimerização e isso é um desafio para a capacidade de adesão da camada híbrida, que deve ser capaz de resistir às forças geradas durante a contração do compósito.
Como a camada híbrida é formada?
Devemos garantir que a camada híbrida esteja efetivamente formada, essencial para a correta adesão da dentina. Para este efeito, é fundamental a remoção dos detritos da dentina com a utilização de ácido de condicionamento ou condicionadores dentinários e posteriormente o preparo das fibras de colagénio da dentina com um primário, que é um produto que contém monómeros hidrofílicos. Por esta razão, o condicionamento da dentina é um procedimento muito sensível à técnica e deve-se tomar cuidado com o momento da aplicação do ácido para evitar o enfraquecimento da dentina, criando uma desmineralização excessiva. Outro ponto importante é a escolha do ácido, existem alguns no mercado que são capazes de não ultrapassar a profundidade de condicionamento necessária, esses são os ácidos de condicionamento autolimitantes e um exemplo claro é o ácido de condicionamento Ultra Etch IndiSpense de Ultradent.
Em resumo, relativamente à formação da camada híbrida que favorece a adesão na dentina, diremos o seguinte:
- A aplicação de ácido fosfórico descalcifica a dentina, removendo a camada de detritos dentinários.
- Quando os túbulos dentinários são descalcificados, as fibras de colagénio, que normalmente estão imersas numa matriz inorgânica, ficam expostas.
- Graças aos seus monómeros hidrofílicos, os primários alteram as fibras de colagénio, bem como a sua elasticidade e molhabilidade, para favorecer a penetração do adesivo.
- Quando os monómeros são aplicados, os espaços entre as fibras de colagénio são alargados, o que mantém e sustenta o seu nível original.
- Os monómeros hidrofílicos têm a tarefa de serem receptores na copolimerização da resina adesiva a ser aplicada posteriormente. Esta copolimerização permite uma ligação entre a malha colagénica presente na dentina e os materiais adesivos e resinosos restauradores, o que resulta na formação da camada híbrida e, como já dissemos, esta camada é uma zona de interdifusão entre a resina e a dentina.
Composição dos sistemas adesivos dentários
Os sistemas de adesão mais recentes que vêm em um único frasco são mais fáceis de utilizar e reduzem erros associados à técnica. Além disso, apresentam melhor capacidade de ligação a diversos tecidos, incluindo esmalte e dentina. Este tipo de adesivos dentários são classificados como monocomponentes porque contêm um veículo que transporta os diferentes produtos químicos da sua composição. Estes sistemas adesivos utilizam vários solventes como água, etanol ou acetona ou moléculas bifuncionais que são utilizadas em primários. No caso de sistemas adesivos que vêm em vários frascos, essas moléculas bifuncionais têm uma extremidade altamente hidrofílica capaz de hidratar a dentina, principalmente sua malha de colagénio, preparando-a para uma ligação adequada com outros materiais restauradores. A outra extremidade é hidrofóbica e está preparada para aderir ao adesivo ou material restaurador utilizado.
Essas moléculas bifuncionais, também conhecidas como promotores de adesão, são quimicamente baseadas em três grupos principais: HEMA (hidroxietilmetacrilato), BPDM (bifenil-dimetacrilato) e 4META (metacril-oxi-etil-trimelitato-anidrido).
Radiopacidade: uma característica altamente relevante em um adesivo dentário
Já alguma vez se perguntou porque é que, se todos os compósitos e cimentos são radiopacos, a maioria dos adesivos dentários não o são? É curioso que a radiolucidez dos adesivos dentários seja quase uma constante, especialmente nos produtos lançados no mercado antes de 2020. Será que os fabricantes se aperceberam em 2020 da necessidade de os tornar radiopacos? A realidade é que, ao aplicar um adesivo dentário de uma forma cuidada e correta, este deveria formar uma película tão fina que seria impercetível em qualquer imagem radiográfica, mas no ambiente clínico, na realidade, com a pressa, limitações ou talvez simples descuido ou ignorância, por vezes as camadas de adesivo são muito mais espessas do que realmente deveriam ser e há também a probabilidade de o adesivo se acumular em algum ângulo ou descontinuidade da base ou das paredes da cavidade. Estas camadas de adesivo dentário acumulado, se tiverem mais de 40 microns de espessura, podem ser vistas numa radiografia como uma área radiolúcida por baixo da restauração. E o que pensa quando vê isto? Cáries secundárias! Provavelmente? Talvez, por precaução, decida substituir a restauração e seja a decisão errada.
A adição de cargas radiopacas ao adesivo dentário não é recomendada
Quando adicionamos cargas radiopacas não orgânicas a compósitos e cimentos, é uma solução prática, mas não no caso dos adesivos por uma razão muito simples: adicionar cargas radiopacas significaria um aumento na sua viscosidade e prejudica suas propriedades de hidratação e penetração na estrutura dentária. Além disso, a adição desses enchimentos exigiria que cada vez que o adesivo fosse utilizado o frasco tivesse de ser agitado, gerando um fator de erro se isso não for feito ou for feito de forma inconsistente.
A marca 3M desenvolveu a evolução do Adesivo Universal Scotchbond, o Adesivo Universal Scotchbond Plus com radiopacidade semelhante à dentina sem afetar sua viscosidade pela adição de cargas radiopacas, mas o que fez foi desenvolver um monómero radiopaco, não derivado do bisfenol A, distribuídos por todo o material de forma homogênea. Isto facilita muito a correta interpretação das radiografias dentárias nos casos em que, por algum motivo, existe uma acumulação de adesivo, de modo a que os dentes não sejam desnecessariamente retratados por suspeita de cáries secundarias.
Scotchbond Universal Plus: Adesivo Universal Radiopaco 3M
O adesivo universal Scotchbond Universal Plus da 3M é uma versão melhorada do seu antecessor, pois possui uma radiopacidade muito elevada em comparação com outros adesivos, para evitar o tratamento excessivo e fazer um diagnóstico radiográfico correto.
- Adesão perfeita a todos os tecidos do dente.
- Indicado para todas as restaurações diretas e indiretas e todas as técnicas de ataque químico.
- Um único frasco, sem necessidade de primers, silanos ou ativadores.
- Livre de BPA e BisGMA.
- Sensibilidade pós-operatória nula ou muito reduzida.
- Adicionada radiopacidade para que nunca cometa erros!
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Considerações finais sobre adesivos dentários
Concluindo, embora existam múltiplas gerações de adesivos e suas propriedades tenham melhorado ao longo do tempo, muitos profissionais optam por continuar usando as gerações anteriores destes materiais por hábito, conforto ou simplesmente preferência pessoal, no entanto, parece que como a dentina é um tecido heterogêneo, diferentemente do esmalte que é homogêneo e quase exclusivamente mineral, apresenta algumas complicações relacionadas ao seu conteúdo aquoso e orgânico, o que se torna um desafio quando se utiliza um material adesivo dentário. A diferença fundamental dos adesivos dentários utilizados atualmente, ou seja, aqueles que necessitam de condicionamento prévio ou são autocondicionantes, é que o condicionamento ácido separado provoca a exposição das fibras de colagénio da dentina para formar a camada híbrida, mas este processo pode não ser totalmente eficiente, dado o risco de deterioração devido à desidratação destas fibras de colagénio expostas. Por outro lado, a vantagem dos adesivos autocondicionantes é que eles têm o ácido incorporado em sua fórmula, de forma que ele desmineraliza e infiltra simultaneamente, não deixando áreas não infiltradas.
Qualquer que seja o sistema adesivo que utilize, encontrará certamente na Dentaltix, uma vez que dispomos de uma vasta gama de sistemas adesivos para resolver com êxito até os seus casos clínicos mais difíceis. Encontre todos os adesivos dentários de que necessita na Dentaltix.
Terminamos o artigo de hoje convidando-o a seguir-nos nas nossas redes sociais e a estar atento às novas publicações que o manterão atualizado sobre os temas mais recentes da medicina dentária. Até breve!