L'amalgame dentaire a été, pendant des décennies, le matériau de choix pour les restaurations dentaires dans le secteur postérieur, grâce à sa durabilité et à sa solidité. Toutefois, face aux préoccupations croissantes concernant les effets du mercure sur la santé et l'environnement, plus de 100 pays, dont le Royaume-Uni et de nombreux autres, ont signé en 2013 la convention de Minamata, un traité international qui vise à réduire et à éliminer l'utilisation du mercure dans divers secteurs d'activité. Dans le domaine de la dentisterie, cela a conduit à un changement de pratique, avec une interdiction depuis juillet 2018 de l'utilisation des amalgames dans certains groupes de population au Royaume-Uni (enfants de moins de 15 ans et femmes enceintes ou allaitantes) et une approche progressive vers sa réduction globale.
Dans ce contexte, les professionnels dentaires sont à la recherche de matériaux alternatifs qui non seulement égalent l'efficacité de l'amalgame, mais sont également sûrs et esthétiquement agréables pour le patient. Dans cet article, nous explorerons les alternatives les plus avancées à l'amalgame dentaire, y compris les composites de pointe et les verres ionomères, qui promettent d'offrir d'excellentes performances cliniques, avec des propriétés esthétiques et de sécurité améliorées. Nous nous pencherons également sur les défis qui restent à relever et sur la manière dont les progrès récents de la technologie dentaire nous rapprochent de la découverte du matériau de restauration parfait.
Les défis dans la recherche d'un substitut de l'amalgame
L'amalgame dentaire a été la norme pour les restaurations postérieures en raison de ses propriétés uniques. Sa solidité et sa durabilité lui permettent de résister aux forces de mastication, et sa capacité à inhiber les caries a contribué à son succès dans les cavités profondes et complexes. Cependant, l'amalgame présente plusieurs inconvénients, tels que sa couleur métallique esthétiquement désagréable et les risques associés au mercure.
Bien que plusieurs matériaux de restauration soient disponibles aujourd'hui, aucun n'offre exactement les mêmes propriétés que l'amalgame. D'une manière générale, il est peu probable qu'un alliage métallique soit à nouveau utilisé pour les restaurations dentaires. Cependant, dans un monde idéal, nous disposerions d'un matériau pouvant être rapidement placé en bloc, facile à utiliser, durable et présentant des propriétés d'inhibition des caries. En outre, il serait formidable que ce matériau soit auto-adhésif et esthétique.
La rétraction est le principal problème que nous avons appris à combattre au fil du temps. Ce n'est pas un problème majeur dans une cavité antérieure, mais dans les préparations classiques en forme de boîte souvent utilisées dans les cavités de classe I et II, cela peut devenir un problème majeur. En utilisant un schéma de stratification par petits incréments, il est possible de minimiser les contraintes causées par le retrait. Ce qui nous amène à la question principale : ce n'est pas le retrait qui pose problème, mais les contraintes physiques induites par le retrait qui sont le véritable adversaire. Celles-ci peuvent tirer sur la couche adhésive et, dans certains cas, la faire se détacher physiquement de la dent, ce qui entraîne des microfuites qui, à leur tour, peuvent conduire à une carie secondaire et, souvent, à la sensibilité. La flexion de la cuspide est un autre problème lié au stress qui peut entraîner la fissuration de l'émail et la rupture de la cuspide elle-même.
La recherche sur les matériaux de restauration blancs a commencé dans les années 1960 avec le développement des composites à double polymérisation. Bien que les résultats esthétiques et physiques n'aient pas été idéaux à l'époque, les progrès technologiques ont permis d'améliorer considérablement ces matériaux. L'un des principaux problèmes auxquels ils ont été confrontés est la rétraction pendant la polymérisation, un phénomène qui crée des tensions dans la restauration. Les propriétés physiques et esthétiques des premiers matériaux n'étaient pas excellentes, mais au cours des cinquante dernières années, la recherche a été très active dans ce domaine et les matériaux modernes disponibles aujourd'hui ont surmonté un grand nombre des problèmes qui affectaient les premiers matériaux de restauration ; il a été constaté qu'en utilisant des techniques telles que les obturations en couches et les composites de remplissage en bloc, il est possible de réduire considérablement ces problèmes, ce qui se traduit par des restaurations plus durables.
Les matériaux alternatifs à l'amalgame
Avec le déclin de l'utilisation de l'amalgame dentaire en raison de ses implications pour l'environnement et la santé, les professionnels dentaires ont dû rechercher des options de restauration plus sûres et plus efficaces. Bien qu'aucun matériau n'ait été en mesure d'égaler totalement les caractéristiques uniques de l'amalgame, plusieurs alternatives ont été développées au cours des dernières décennies et offrent des résultats satisfaisants en termes de fonctionnalité et d'esthétique. Dans ce qui suit, nous allons explorer quelques-unes des principales options disponibles sur le marché : les composites, les verres ionomères et les pâtes de rétraction.
Les composites:
Les composites de remplissage en bloc représentent l'une des alternatives les plus avancées pour les restaurations postérieures. Ces matériaux ont beaucoup évolué ces dernières années, surmontant des problèmes tels que le retrait pendant la polymérisation et améliorant la résistance à long terme. L'un des produits les plus innovants dans ce domaine est le Filtek One Bulk Fill de 3M, qui offre une polyvalence supérieure pour les restaurations profondes.
Il est probable que ces matériaux aient été les premiers à contribuer d'une certaine manière à atténuer les contraintes mentionnées au point précédent et, en raison de leur translucidité, il a été possible de les polymériser à des profondeurs plus importantes que les composites en pâte existants. Cela fait quelques années que les composites de remplissage en bloc ont trouvé leur place sur le marché dentaire et beaucoup aiment les utiliser comme base de profondeur variable dans les cavités postérieures difficiles.
En raison de leur fluidité naturelle, ils n'ont pas la résistance d'un composite en pâte moyen, simplement parce qu'ils contiennent moins de matériau de remplissage. Pour assurer une polymérisation correcte à des profondeurs d'environ 4 mm, ces matériaux sont généralement translucides. Du point de vue de la photopolymérisation, la translucidité est positive, mais elle n'est pas toujours idéale si l'on recherche une grande esthétique, car elle peut sembler grise à l'observateur. Une solution simple consiste à recouvrir le matériau de restauration fluide d'au moins 2 mm de composite en pâte, qui constitue une couche finale solide et esthétique. La couche finale signifie que la restauration est construite en deux couches et n'utilise pas un seul matériau en bloc, ce qui serait moins dépendant de la technique et plus souhaitable.
Le Filtek One Bulk Fill (le composite de remplissage en bloc le plus polyvalent à ce jour) a été utilisé rapidement et facilement dans des cavités où l'amalgame aurait historiquement été utilisé, en raison des caractéristiques suivantes :
- Il peut être polymérisé avec une translucidité suffisante permettant 4 mm dans une cavité de classe I et 5 mm dans une cavité de classe II. La résine est conçue de manière à ce que, pendant le processus de polymérisation, son indice de réfraction change pour devenir un matériau aussi opaque qu'une restauration composite traditionnelle. Ce passage du translucide à l'opaque permet d'obtenir un matériau qui peut être utilisé dans les zones antérieures et postérieures.
- Il s'agit du seul composite de remplissage en bloc avec 100 % de nanoremplissage. Les nanoclusters apportent la résistance nécessaire à un composite dans la zone postérieure, mais aussi une résistance à l'usure adéquate, avec des propriétés similaires à celles de l'émail pendant une période de cinq ans.
- Il utilise une nouvelle molécule de résine : le monomère de fragmentation par addition. Il est utilisé pour mesurer l'accumulation de contraintes dans le composite pendant la polymérisation de la résine. Si les niveaux augmentent, les monomères de fragmentation sont physiquement désagrégés pour les soulager, puis réarrangés dans une orientation où les contraintes sont moindres.
- Il est exempt de BPA et de ses dérivés.
Filtek One Bulk Fill offre une grande esthétique, une excellente résistance à long terme et un comportement chimique atténuant les contraintes, ce qui en fait l'alternative la plus proche de l'amalgame disponible aujourd'hui. Il peut être utilisé avec l'Adhésif Scotchbond Universal Plus de 3M (le premier adhésif universel radio-opaque) qui scelle et colle la dentine affectée par les caries.
Les verres ionomères :
Bien que les composites de remplissage en bloc offrent la plupart des propriétés nécessaires pour remplacer l'amalgame, il existe des situations où ces matériaux ne sont pas le meilleur choix. Dans ce cas, les verres ionomères peuvent constituer une alternative efficace, en particulier dans les situations où une mise en place et une adhésion rapides, sans nécessiter d'étapes multiples, sont essentielles. Ils permettent une mise en place auto-adhésive en une seule étape, ce qui rend leur application simple et moins dépendante de la technique utilisée, tout en offrant une esthétique supérieure à celle de l'amalgame.
Un excellent exemple est le Verre Ionomère Ketac Universal de 3M, un matériau de restauration radio-opaque qui offre deux avantages majeurs : il ne nécessite pas l'utilisation d'un pré-conditionneur ou d'un émail protecteur pour la finition. Cela réduit le temps de travail et simplifie le processus clinique, ce qui en fait une option plus efficace et plus fiable pour les praticiens à la recherche de matériaux moins sensibles à la technique. Cependant, il est important de noter que, bien que les verres ionomères soient esthétiquement supérieurs à l'amalgame et facilitent la mise en place, ils n'ont pas la résistance à l'usure et la longévité des restaurations fournies par les composites ou l'amalgame. Par conséquent, leur utilisation est généralement limitée à des cas spécifiques où ces caractéristiques ne sont pas critiques.
Les pâtes de rétraction :
Lors de la réalisation de restaurations postérieures, l'un des plus grands défis est l'isolation et le contrôle de l'humidité. Dans de nombreux cas, la mise en place correcte des matériaux de restauration peut être compromise si l'humidité et le saignement gingival ne sont pas correctement gérés. Bien que l'utilisation d'outils tels que les digues en caoutchouc et les systèmes de matrice appropriés soit une solution courante à ce problème, il n'est pas toujours facile d'obtenir une isolation efficace dans toutes les situations.
Pour améliorer ce contrôle, de nombreux praticiens se sont tournés vers les pâtes de rétraction astringentes, telles que la pâte de rétraction astringente 3M, qui offre un excellent contrôle du saignement et de l'humidité dans la zone de travail. Conçue à l'origine pour la rétraction gingivale avant la prise d'empreinte, cette pâte s'est également révélée utile pour la préparation des restaurations de classe II et de classe V. Sa capacité à contrôler l'humidité et à faciliter l'accès aux zones difficiles pendant le traitement est particulièrement précieuse dans ces contextes.
Cette pâte facilite non seulement la rétraction gingivale, mais assure également une bonne hémostase, ce qui améliore les conditions d'une application réussie des matériaux de restauration. Selon l'article clinique publié par le Dr Dawett en 2017, l'utilisation de ces pâtes dans les restaurations dentaires permet de maintenir un environnement plus sec et plus contrôlé, ce qui optimise le résultat final de la restauration.
Malgré les progrès considérables réalisés dans le domaine des matériaux de restauration dentaire, il n'existe actuellement aucun substitut exact à l'amalgame. Cependant, des options telles que les composites de remplissage en bloc et les verres ionomères offrent des propriétés proches de celles de l'amalgame, tout en améliorant l'esthétique et la sécurité du patient. Les matériaux modernes, tels que Filtek One Bulk Fill et le Ketac Universal, offrent non seulement des avantages fonctionnels, mais répondent également à la demande croissante de pratiques dentaires respectueuses de l'environnement. Avec le temps et les progrès technologiques, des options de restauration encore plus avancées seront probablement mises à la disposition des professionnels de la dentisterie. Ces développements nous rapprochent d'un avenir où les restaurations dentaires seront plus sûres, plus esthétiques et plus durables, marquant ainsi une étape importante dans l'évolution de la dentisterie moderne.
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