Comme vous le savez, l'un des facteurs les plus décisifs pour le succès du traitement endodontique est l'éradication de tous les micro-organismes dans le système canalaire, c'est-à-dire l'irrigation endodontique. Cette procédure est essentielle pour le nettoyage des conduits et s'effectue à l'aide d'agents chimiques isolés et combinés. Dans cet article, nous ferons une revue détaillée des irrigants endodontiques les plus courants appliqués dans le canal radiculaire avec leurs avantages et leurs inconvénients, en essayant de trouver l'agent chimique qui convient le mieux à chacun de vos cas. Êtes-vous prêt(e)s ?
Caractéristiques auxquelles doivent répondre les solutions d'irrigation endodontique
- Faible toxicité, ne doit pas être toxique pour les tissus périradiculaires.
- Bactéricide et bactériostatique, également efficace contre les champignons et les spores.
- Une faible tension superficielle qui permet de pénétrer dans le système canalaire.
- Lubrifiant, doit réduire les frottements lors de l'instrumentation.
- Action de rinçage.
- Dissolution des matières organiques telles que le collagène de la dentine, le tissu pulpaire et le biofilm.
- Dissolution du tissu inorganique (dentine).
- Facile à appliquer.
- Que son coût ne soit pas trop élevé.
L'irrigation endodontique est d'une grande importance à la fois dans sa technique et dans les solutions utilisées pour éliminer les résidus pulpaires vitaux ou nécrotiques, les micro-organismes et autres restes de l'instrumentation. Qu'il s'agisse d'une instrumentation manuelle ou mécanisée, aucune ne peut à elle seule nettoyer le canal radiculaire, et encore moins dans les zones critiques telles que l'extrémité apicale des canaux courbes; l'instrumentation et l'irrigation sont donc indissociables. Rendons les choses un peu plus contextuelles !
La pulpe et la dentine sont à l'origine stériles grâce à la protection que lui confère le recouvrement de l'émail et du cément. Lorsque cette protection est perdue dans des situations telles que les caries, les fractures, les fissures par exemple, le complexe pulpo-dentinaire est exposé à l'environnement buccal où il existe un grand nombre de micro-organismes qui peuvent le contaminer, ceux-ci pénètrent par les tubules dentinaires; soit en raison de l'existence d'une maladie parodontale ou d'une exposition directe de la pulpe.
Les voies d'entrée les plus directes des micro-organismes dans l'espace pulpaire sont les caries dentaires et les maladies parodontales. Si ces micro-organismes persistent dans le canal radiculaire, ils conduiront sans aucun doute à l'échec du traitement endodontique. De même, une obturation mal réalisée accumulera les exsudats inflammatoires provenant de la région périapicale, créant un environnement propice au développement et à la prolifération des micro-organismes.
Ceci dit, il est important de considérer que toute lésion de la pulpe peut déclencher une réponse inflammatoire, les micro-organismes étant le principal agent étiologique, même si les irritants sont physiques, thermiques ou chimiques. Maintenant que nous connaissons les bases, nous pouvons à présent parler de l'irrigation du canal radiculaire.
Efficacité de l'irrigation du canal radiculaire
Comment réussir une irrigation endodontique efficace ?
- L'aiguille/la pointe doit pouvoir pénétrer dans le conduit jusqu'à une certaine profondeur. Jetez un coup d'œil à ces pointes d'irrigation stériles de chez VDW Zipperer qui pourraient vous être utiles.
- Le diamètre de l'aiguille/de la pointe, aussi bien interne qu'externe, ne doit pas être trop grand.
- Il est logiquement plus facile d'irriguer des conduits de grand diamètre plutôt que des conduits de petit diamètre.
- La pression dans l'application de la solution d'irrigation a une influence, les aiguilles plus étroites nécessitent plus de pression et l'irrigant atteint une vitesse plus élevée et devient donc plus efficace.
- L'irrigant ne doit pas être visqueux.
Solutions d’irrigation en endodontie
Les solutions d'irrigation suivantes sont parmi les plus utilisées dans les traitements endodontiques :
- Hydrochlorite de sodium
- Chlorhexidine
- MTAD et Tetraclean
- Acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA)
- Peroxyde d'hydrogène
- Iodure de potassium iodé
Hydrochlorite de sodium (NaOCl)
Quoi de mieux que de commencer par un classique ? L'hypochlorite de sodium est apparu en France aux alentours de l’année 1789, et était connu sous le nom d' "eau de Javelle" en référence à la ville française d'où elle provenait. Dans ces années-là, il était produit de manière très inefficace, si bien que d'autres méthodes de production ont dû être mises au point. Utilisé à l'origine comme irrigant de plaie pendant la Première Guerre mondiale, il a ensuite été introduit pour être utilisé en endodontie.
Et pourquoi est-ce un classique ? Tout simplement parce que c'est la solution d'irrigation la plus utilisée en raison de son excellent effet antibactérien, de sa capacité à dissoudre les tissus nécrotiques et les tissus pulpaires vitaux, ainsi que les composants organiques de la dentine et les biofilms.
L'hypochlorite de sodium est généralement utilisé à des concentrations variables allant de 0,5 à 6 %. Des concentrations plus faibles, par exemple 0,5 ou 1 %, sont capables de dissoudre les tissus nécrosés, et des concentrations plus élevées augmentent cette capacité de dissolution, mais en plus des tissus nécrosés, il dissout également les tissus vivants, ce qui n'est pas toujours une bonne idée !
Certains auteurs recommandent l'utilisation de l'hypochlorite de sodium en conjonction avec des substances déminéralisantes, car l'hypochlorite de sodium seul ne permet qu'une élimination minimale de la dentine. Ce déminéralisant aiderait à éliminer de la surface du canal radiculaire la boue dentinaire qui se forme après l'instrumentation. Par conséquent, leur utilisation conjointe permet de mieux nettoyer les zones les plus difficiles à atteindre, notamment les tubules dentinaires et les tubules latéraux.
Il existe très peu de cas, dans la littérature, de réactions allergiques à l'hypochlorite de sodium. Après tout, il s'agit de sodium et de chlore, qui sont des éléments toujours présents dans notre physiologie, cependant, dans de très rares occasions, une hypersensibilité ou une dermatite de contact peut se produire. Que faire dans ce cas ? Nous ne l'utilisons pas et nous n'utilisons pas non plus la chlorhexidine, mais nous recherchons un irrigant alternatif à haute efficacité antimicrobienne, tel que l'iodure de potassium iodé. Bien entendu, il ne faut pas utiliser uniquement de l'eau ou de l'alcool, qui ne sont pas efficaces, et encore moins pour dissoudre les tissus vitaux ou nécrotiques.
Comment rendre l'hypochlorite de sodium encore plus efficace dans le système canalaire ? Bien qu'il n'y ait pas encore d'études cliniques à l'appui, on pense que l'augmentation de la température d'une solution d'hypochlorite de sodium à faible concentration peut améliorer sa capacité à dissoudre immédiatement les tissus et à éliminer plus efficacement les restes organiques de la dentine. Une étude réalisée par les auteurs Sirtes G., Waltimo T., Schaetzle M., Zehnder M. corrobore le fait que l'hypochlorite de sodium chauffé améliore ses propriétés antimicrobiennes. Cependant, chauffer de l'hypochlorite augmente-t-il la toxicité systémique ? En tout état de cause, il est préférable d'utiliser une solution d'hypochlorite de sodium à faible concentration chauffée plutôt qu'une autre à forte concentration.
Quant au temps d'action de l'hypochlorite, certains auteurs soulignent qu'à une concentration de 5,25% et un temps d'exposition de 5 minutes, il a la capacité d'éliminer le biofilm. Il est important de savoir que le chlore, responsable de la capacité antibactérienne et dissolvante, est instable et se dissout dans les deux premières minutes, il est donc important de réapprovisionner continuellement l'irrigant.
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Chlorhexidine (CHX)
La chlorhexidine peut également être considérée comme un classique, bien qu'elle ait été développée beaucoup plus récemment que l'hypochlorite. Elle a été utilisée pour la première fois au Royaume-Uni en 1953 en tant qu'antiseptique, désinfectant et traitement des infections de la peau, des yeux et de la gorge. Il s'agit d'un antimicrobien à large spectre dont l'efficacité a été prouvée contre les bactéries gram- et gram+. Il est non seulement utilisé comme irrigant endodontique, mais aussi dans la thérapie parodontale, l'implantologie et la cariologie pour contrôler la plaque dentaire. Son mécanisme d'action lui permet d'adhérer aux zones chargées négativement de la membrane cellulaire et de provoquer la lyse des cellules.
Selon la concentration à laquelle la chlorhexidine est utilisée, ses effets peuvent être bactériostatiques ou bactéricides.
Chlorhexidine en concentration élevée > Effet bactéricide
Il a le pouvoir d'endommager la membrane cellulaire en agissant comme un détergent et en provoquant la précipitation du cytoplasme.
Chlorhexidine en faible concentration > Effet bactériostatique
Il provoque la libération de substances telles que le potassium et le phosphore qui ont un faible poids moléculaire, mais n'endommage pas la cellule de manière irréversible. Il est également capable d'altérer le métabolisme des bactéries en empêchant le transport du système phosphotransférase du sucre (PTS) et en inhibant la production d'acide dans le cas de certaines bactéries.
La Chlorhexidine possède également une propriété très intéressante qui est la substance antimicrobienne, c'est-à-dire qu'elle se lie à la dentine en maintenant une activité antimicrobienne soutenue, donc, utilisée comme médicament irrigant, elle a la capacité de retarder la recontamination coronale du système canalaire. Elle est idéale notamment dans le cas d'un traitement endodontique.
La chlorhexidine utilisée comme irrigant endodontique, à la fois sous forme de liquide et de gel, a des propriétés antibactériennes différentes selon sa concentration, ces propriétés comparées à l'hypochlorite ne diffèrent pas beaucoup, cependant, la chlorhexidine n'est pas capable de dissoudre les tissus et donc l'hypochlorite de sodium reste une meilleure option.
Dans certains cas, un protocole d'irrigation est suggéré, avec lequel certaines précautions doivent être prises en raison des interactions chimiques qui peuvent être générées :
- Irriguer avec de l'hypochlorite de sodium pour dissoudre les composants organiques.
- Irriguer avec de l'EDTA pour éliminer la boue dentinaire.
- Irriguer avec de la chlorhexidine pour augmenter le spectre d'activité antimicrobien et ajouter de la substantivité.
Le mélange de l'hypochlorite de sodium et de la chlorhexidine produit une réaction acide-base qui forme un précipité neutre et insoluble dont on pense qu'il pourrait interférer avec le scellement apical, et qui produit également un changement de couleur. En revanche, le mélange de chlorhexidine et d'EDTA forme un sel. Il est donc préférable de sécher le mieux possible avec des embouts en papier avant l'irrigation finale à la chlorhexidine.
Une précaution qu’il faut garder en tête est que la chlorhexidine peut provoquer une réaction allergique chez environ 2 % des patients, bien qu'il s'agisse d'une chlorhexidine utilisée sur la peau et non dans un canal radiculaire.
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MTAD et Tetraclean
Ces irrigants sont basés sur un mélange d'antibiotiques, d'acide citrique et de détergent. Dans le cas du MTAD, il s'agit d'une solution d'irrigation qui a la capacité d'éliminer la boue dentinaire et de désinfecter le système du canal radiculaire. En revanche, le Tetraclean, similaire au MTAD, ne diffère que par la concentration de l'antibiotique doxycycline (150 mg/5ml pour le MTAD et 50 mg/5ml pour le Tetraclean) et par le type de détergent.
Acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA)
En 1935, le chimiste autrichien Ferdinand Munz a synthétisé pour la première fois l'acide éthylènediaminetétraacétique, heureusement pour nous mieux connu sous le nom d'EDTA, qui a la capacité d'éliminer la partie minéralisée de la boue dentinaire, ce qui explique qu'il soit souvent utilisé comme solution d'irrigation en endodontie. L’EDTA a de multiples applications dans diverses industries en raison de sa capacité à séquestrer les ions métalliques, c'est-à-dire qu'il agit en tant qu’agent chélateur.
Le mécanisme d'action de l'EDTA est l'élimination des protéines de la surface des bactéries en se combinant avec les ions métalliques de leur enveloppe cellulaire, ce qui entraîne leur mort.
L'EDTA est souvent utilisé en combinaison avec d'autres irrigants endodontiques, par exemple l'hypochlorite de sodium, car il n'est pas en mesure d'éliminer efficacement les composants organiques de la boue dentinaire à lui seul. Cet irrigant est généralement utilisé à une concentration de 17 % et a la capacité d'éliminer la boue dentinaire lorsqu'il est en contact direct avec la paroi du canal radiculaire pendant moins d'une minute, il a le pouvoir de décalcifier jusqu'à 50 μm, c'est-à-dire qu'il est auto-limité, et que cela est suffisant pour ouvrir un canal occlusif fin.
Image : On observe le tiers apical après irrigation avec 17% d'EDTA et 2,5% de NaOCL où apparaît une élimination complète de la couche de boue dentinaire avec des tubules dentinaires patents, et avec des fissures et une destruction de la dentine intertubulaire. Image A x1000 et image B x4000.
Source : A Newly Prepared Solution for the Removal of the Smear Layer - Scientific Figure on ResearchGate.
En ce qui concerne les interactions avec d'autres irrigants tels que l'hypochlorite de sodium, il est conclu que les deux irrigants doivent être utilisés séparément, car l'EDTA fait perdre à l'hypochlorite de sodium sa capacité de dissolution des tissus.
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Peroxyde d'hydrogène et iodure de potassium iodé
De plus, il existe d'autres irrigants endodontiques, peut-être moins courants, comme le peroxyde d'hydrogène à des concentrations comprises entre 3 et 5 %, qui agit contre les bactéries, les virus et les levures. D'autre part, l'iodure de potassium (IKI) est utilisé comme désinfectant en endodontie en raison de ses excellentes propriétés antibactériennes et de sa faible toxicité. Le peroxyde d'hydrogène et l'iodure de potassium iodé présentent tous deux des inconvénients qu'il est bon de prendre en considération lors du choix. Le premier, H2O2, lorsqu’il est utilisé avec l'hypochlorite de sodium, réagit en formant des bulles dues à l'oxygène libéré lors de la réaction chimique des deux liquides. Le second, IKI, peut provoquer de graves réactions allergiques et entraîne également une coloration de la dentine.
En conclusion, et maintenant que nous connaissons les irrigants endodontiques les plus courants, vous conviendrez probablement que l'hypochlorite de sodium semble être la solution d'irrigation idéale, car il a la capacité unique de dissoudre les composants organiques de la boue dentinaire ainsi que les tissus nécrotiques. Et en plus de tout ça, il est capable de détruire les pathogènes endodontiques sessiles dans les biofilms et les tubules dentinaires au moins aussi bien que la chlorhexidine. L'argument contre est sans aucun doute la cytotoxicité au contact des tissus mous, et bien que les effets indésirables qu'il peut provoquer ne soient pas très fréquents, l'extrusion d'hypochlorite au périapical ou l'injection accidentelle peuvent produire des symptômes graves qui justifient le suivi rigide d'un protocole préventif et d'un protocole d'action en cas d'accident.
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Nous arrivons à la fin de cet article sur les solutions irrigantes fréquemment utilisées en endodontie. N'oubliez pas que chez Dentaltix, nous disposons d'une grande variété d'irrigants et d'aiguilles d'irrigation qui vous aideront à réussir vos traitements endodontiques. Si vous souhaitez être toujours informé des dernières nouveautés dans le secteur dentaire, nous vous invitons à nous suivre sur nos réseaux sociaux et à nous contacter pour toute question ou commentaire. À bientôt !